Rechtsprechung

Kassen müssen bei Genehmigungsverzögerungen klare Gründe nennen

Der hinreichende Grund, der die Krankenkasse hindert, innerhalb der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist über den Antrag auf Versorgung zu entscheiden, muss dem Versicherten klar und deutlich von der Krankenkasse mitgeteilt werden, damit die Genehmigungsfiktion nach Ablauf der Frist nicht eintritt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Dies ist das Fazit von Rechtsanwalt Dr. Dirk Usadel, München, angesichts eines Urteils des Sozialgerichts Nürnberg. Das SG (Az.: S 7 KR 520/13) hat am 27. März 2014 die AOK Bayern verurteilt, eine bei ihr Versicherte (Klägerin) mit einer Hüftabduktionsorthese zu versorgen, weil die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V verstrichen war. Zwar hatte die AOK Bayern der Versicherten innerhalb des Drei-Wochen-Zeitraumes mitgeteilt, dass noch Rückfragen beim verordnenden Arzt erforderlich seien und dass ohne dessen Information die AOK nicht in der Lage wäre, den MDK einzuschalten. Mit dieser Begründung war der Klägerin aber nicht eindeutig mitgeteilt worden, dass ein Gutachten erforderlich ist und dass deshalb die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann. Die Genehmigungsfiktion ist daher eingetreten, führte das Gericht in der Urteilsbegründung kurz aus. Die schriftlichen Urteilsgründe bleiben abzuwarten.

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